Meniskus kaputt – und jetzt die OP?

Meniskus-OPs gehören weltweit zu den am häufigsten durchgeführten OPs. Aber helfen sie den betroffenen Patienten wirklich am Besten?

Seit den frühen Neunzigerjahren hatte sich in Deutschland durchgesetzt, einen kaputten Meniskus nicht mehr offen, sondern durch Schlüsselloch-Chirurgie (Arthroskopie) zu operieren. Der Eingriff wurde dadurch unkomplizierter, die Nachbehandlungszeit war viel kürzer. Zusammen mit den durch die MRT-Diagnostik immer besser und schneller verfügbaren Bilden der Kniestrukturen führte diese wenig invasive OP-Technik dazu, dass immer mehr Knie-Arthroskopien gemacht wurden. Inzwischen sind weltweit Knie-Arthroskopien die häufigsten orthopädischen Eingriffe.

Anfangs wurde bei Meniskusverletzungen großzügig nahezu der ganze Meniskus entfernt. Im Laufe der Zeit erkannte man, dass man den Meniskus in seiner Funktion möglichst erhalten sollte. Die Eingriffe wurden immer sparsamer, andere Operationsverfahren wie zum Beispiel die Meniskusnaht geriet immer mehr in den Fokus.

Ergebnisse der Meniskus-OP

Erstaunlicherweise wurde aber, obwohl der Eingriff so oft durchgeführt wird, das mittel- und langfristige Ergebnis der Meniskusteilresektion (Entfernung der beschädigten Meniskusanteile) erstaunlich schlecht untersucht. Einen Durchbruch bildete die so genannte Fidelity Studie (1) die von 2007 bis 2013 Patienten nach Meniskusoperation nachbeobachtete. Das Spannende an der Studie war, dass an der Kontrollgruppe eine Scheinoperation durchgeführt. Es wurden Patienten also vorgegaukelt, sie wären tatsächlich am Meniskus operiert worden: sie kamen in den OP, es wurden Schnitte in die Haut gemacht, die Patienten wurden postoperativ nachbehandelt – ohne dass der Operateur in das Gelenk vordrang. Die Nachbehandlung war in beiden Gruppen gleich. Dadurch konnten andere Einflussfaktoren, wie zum Beispiel der Placebo Effekt, weitgehend ausgeschaltet werden.

In dieser Studie wurde also erstmalig richtig untersucht, ob die teilweise Entfernung des Meniskus und die so genannte Meniskusglättung tatsächlich einen Erfolg bringt. Schon die erste Nachuntersuchung nach einem halben Jahr hat gezeigt, dass die Symptome in beiden Gruppen ähnlich gut geworden sind, bei den Patienten mit der Scheinoperation war die Entwicklung tatsächlich ein bisschen besser. Sowohl die Knieschmerzen als auch die Funktion des Knies konnte offensichtlich durch die Operation nicht gegenüber einem reinen konservativen Vorgehen verbessert werden. Zwei Jahre später wurden die Patienten noch einmal untersucht (3), auch hier hatten die beiden Patientengruppen ähnliche Ergebnisse.

Jetzt, zehn Jahre später, wurden diese Patienten noch einmal untersucht (2). Die Patienten, die keine echte Operation hatten, hatten sich weiter leicht verbessert oder zumindest auf gleichem Niveau gehalten. Spannenderweise waren aber die Patienten, die operiert wurden, schlechter geworden. Diese Verschlechterung wurde von der Forschungsgruppe in erster Linie darauf zurückgeführt, dass sich nach der Meniskusoperation eine Arthrose im Knie entwickelt hat.

Nach diesem Studienergebnisse muss stark in Frage gestellt werden, ob die operative Versorgung vom Patienten mit Meniskusriss tatsächlich immer Sinn macht und den Patienten tatsächlich eine Verbesserung bringt. Im Gegensatz zur konservativen Therapie erkauft man sich bei der Operation potentielle Nebenwirkungen und Komplikationen, der Ausfall in der Arbeitswelt ist länger, die Behandlung meist schmerzhafter.

Zu beachten ist: Diese Ergebnisse betreffen ausschließlich Meniskusschäden, die durch Verschleiß entstanden sind. Unfallbedingte, akut aufgetretene Verletzungen des Meniskus stellen ein anderes Krankheitsbild dar.

Alternativen in der Meniskus-Therapie

Stellt sich die Frage, was es bei degenerativen Meniskusschäden an sinnvollen Alternativen gibt?

Die Patientengruppe mit der Schein-OP erhielt (ebenso wie die Gruppe mit der echten OP) eine physikalische Nachbehandlung und erreichte mit diesen rein konservativen Maßnahmen ebenfalls eine deutliche Besserung. Zum Beispiel kann man durch die Möglichkeiten der technischen Orthopädie – zum Beispiel mit Hilfe von Orthesen oder Einlagen – eine mechanische Entlastung des Knies erreichen. Durch Physiotherapie kann die kniegelenkumgreifende Muskulatur gestärkt werden, so dass das Knie stabilisiert wird. Durch gleichzeitige Dehnübungen kann eine bessere Mobilität erreicht werden. In den schmerzhaften Phasen können lokale Salbenanwendungen (angefangen von Diclofenac bis hin zu naturheilkundlichen Produkten wie Beinwell) eine deutliche Schmerzbesserung bringen.

Injektionstherapie bei Meniskusschäden

Einen großen Stellenwert in der konservativen Therapie haben definitiv auch Injektionen ins Knie. Welche Substanzen können hier verwendet werden?

• Kortison hat einen stark entzündungshemmenden und schmerzstillenden Effekt. Wegen möglicher Nebenwirkungen im Knie sollte es allerdings nur sparsam und nur im Akutfall verwendet werden.
• Hyaluronsäure ist ein Sammelbegriff für viele verschiedene Präparate, die bei unterschiedlichen Indikationen verwendet werden. Bei Meniskusverletzungen wird ein speziell modifiziertes Hyaluron verwendet, das lange im Gelenk bleibt, die Reibung reduziert und dadurch die Gleitfähigkeit verbessert, die stoßdämpfende Wirkung des Meniskus imitieren soll und zusätzlich die Zusammensetzung der Gelenkschmiere verbessern soll. Zwei klinische Studien (4, 5) zeigen, dass Schmerzen und Funktion signifikant verbessert werden können. In einer randomisierten Studie fanden sich zudem Hinweise auf eine Verkleinerung der Meniskusläsion im MRT, eine Ausheilung des Meniskus kann allerdings nicht erreicht werden. Insgesamt ist die Datenlage vielversprechend, aufgrund der bislang kleinen Studien jedoch noch begrenzt.
• Plättchenreiches Plasma (Eigenbluttherapie, PRP) wird bereits sehr erfolgreich bei degenerativen Knorpelschäden am Knie eingesetzt und wurde in vielen Studien untersucht. Bei isolierten Meniskusverletzungen ist die wissenschaftliche Evidenz geringer als bei der Arthrose. Mehrere Studien (6, 7) zeigen aber, dass der Schmerz deutlich gelindert und die Funktion signifikant verbessert werden kann. Ob PRP den Meniskus tatsächlich regeneriert oder eine Operation langfristig vermeiden kann, ist derzeit jedoch noch nicht eindeutig belegt. Der große Vorteil dieser Therapieoption ist die äußerst geringe Rate an Nebenwirkungen oder Komplikationen.

Zusammenfassung

Bei isolierten degenerativen Meniskusrissen ist ein konservativer Therapieversuch in den meisten Fällen sinnvoll und wird heute auch von internationalen Leitlinien empfohlen. Die FIDELITY-Studie konnte zeigen, dass eine arthroskopische Teilentfernung des Meniskus hinsichtlich Schmerzen und Funktion nach 12 Monaten keinen Vorteil gegenüber einer Scheinoperation bietet. Auch Langzeituntersuchungen sprechen nicht für einen routinemäßigen operativen Eingriff bei degenerativen Meniskusrissen.

Ein konservativer Behandlungsversuch – beispielsweise mit Physiotherapie, Orthesenanpassung und biologischen oder viskosupplementierenden Injektionstherapien – bietet demgegenüber gute Erfolgsaussichten, ist mit einem deutlich geringeren Komplikationsrisiko verbunden und führt in der Regel nicht zu einem längeren Arbeitsausfall.